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一元錢看病,憑什麼?

“一元錢看病”這類模式並非離了經濟發達地區後就無法推行,相比於資金投入,對複製這類政策而言,施政者為民着想的決心可能更為重要。

作者:何國勝 發自廣州花都 來源:南風窗 日期:2021-09-17

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花都區山下村衞生站分站,村醫徐滿潮在為村民量血壓


74歲的陳耀良從村衞生站的診室出來,轉向一旁的藥房,將處方遞了進去。藥房裏遞出來一支阿昔洛韋軟膏,陳耀良用手機掃了下付款碼,給對方付了一塊錢。這是他本次就診的全部費用,如果更準確點説的話,那一塊錢是本次就醫的掛號費。

那藥費呢?藥費不要錢。

這個場景的背後,是廣州市花都區施行了近十三年的“一元錢看病”政策。2008年,花都區政府發佈《關於批轉花都區開展農村衞生站免費為農民治病(試 點)工作實施方案的通知》,其中提出村衞生站免費為農民治病,每次只收一元掛號費,若需注射再收一元注射費。

同年5月,花都區16個村開始試點“一元錢看病”,第二年6月,試點擴大到57個行政村衞生站,2010年9月,全區196個村衞生站全部覆蓋。

該政策只在村衞生站施行,具有本村户口的村民享受該服務,不限次數。其診療範圍覆蓋常見病和多發病,也包括高血壓和2型糖尿病等慢性病。村民在村衞生站看病,除了一元錢的掛號費和注射時另加的一元錢,藥費等其餘費用均由醫保門診報銷+區財政保障的方式承擔。

村衞生站的藥品目錄根據國家基本藥物目錄制定,目前有200餘種藥品。一般村民看病可以開3天左右的藥量,慢性病等特殊病人可以開半個月甚至一個月的藥量,費用均是一元。

當地政府公佈的數據顯示,從2010年4月到2020年4月的10年間,花都區村民享受診療服務1126.2萬人次,為農民直接減負1.88億元。


系 統

在陳耀良一元錢就可以看病的背後,是一個系統的運轉。

這個系統,首先需要建設資金,也即明確籌資方式。整體上,區財政在前期是出資主體,後期主要由醫保門診統籌預算負擔。但村醫工資、工作經費、鎮衞生院管理經費、專職人員管理工資和村衞生站建設和改造費用一直均由區財政負擔。

村民到村衞生站看病的費用實行定額包乾。最初的定額來源於花都區衞健局對兩個村衞生站近3年的門診資金運行情況的調研,結果顯示村衞生站每年人均門診費用為32.3元。所以在2008年試點時,每人每年的定額為30元。第二年提高到40元,2011年至今,提高到50元。

如陳耀良去就診的山下村衞生站分站,服務村民900人,那這個站一年有4.5萬元的看病費用供其服務範圍內村民消耗。

2008年至2014年間,村民看病費用從新農合經費中支出。2015年,醫保變為市級統籌後,區財政進行全額保障。次年,城鄉居民醫療保險整合,村民在衞生站就醫費用先由醫保門診報銷,不足的再由區財政二次報銷。

其次,該系統的運轉需要基本完備的硬件設施。花都區196個村衞生站,都經過了標準化改造,以達到業務用房使用面積不少於100平方米、滿足“六室(候診室、診室、治療處置室、值班室、預防保健室、消毒室)一房(藥房)一衞(衞生間)”的功能設置和配備19種基本的醫療設備以及辦公設備的標準。

再次是人才問題。村衞生站的醫生分為兩類,一類是像山下村衞生站分站的徐滿潮一樣,性質是政府購買服務,屬編制外;一類是通過區內的招錄考試後,由鎮衞生院派駐到村衞生站,屬編制內。目前為止,徐滿潮這類政府購買服務性質的編制外村醫佔據多數。

兩類村醫遵循統一的准入門檻:新入職的村醫須取得執業助理醫師或以上資格,護理人員須取得護士執業資格。編制內村醫收入主要來自區財政的補助,公開的數字在每年14萬~16萬元。編制外村醫每年有3.1萬元的補助和2萬元的公衞職能補助,外加村衞生站的那一元錢的掛號費和一元錢的注射費。

由於看病費用是定額包乾,所以村衞生站每個月要做計劃來保證一年經費的均衡使用。如果村醫一年開出的藥品總額超出定額額度,則需要村醫自己掏錢補足。

徐滿潮所在的衞生站,每個月做兩次計劃,大都在每月的5日和25日向鎮衞生院主管部門提交衞生站需要補充的藥品和耗材。衞生院接到計劃後,經過審核上報區衞生行政部門,再由後者安排物流公司統一配送,藥品統一結算,村衞生站不參與購買流程,也不經手經費。

為了使這個系統規範運轉,花都區建立了下鄉巡查制度,區衞生行政部門選派人員每週下鄉對村醫工作進行隨機抽查。另外,鄉鎮衞生院成立村醫管理辦公室,負責檢查村醫的診療行為,將檢查結果計入績效考核結果。村醫每天需進行日報,將處方、費用、診療記錄等上報信息系統。若發現異常,系統將錯誤信息自動反饋給村醫。


並非新鮮事

花都區的“一元錢看病”近來雖引人注目,但從時間角度而言,這算不得新鮮事。徐滿潮記得,在自己小的時候,自己家所在的花都區三華村就已經是“五毛錢看病”。他告訴南風窗記者,那時村衞生站的運轉靠村裏的合作醫療經費和村集體的出資。當時他們村有一定的工業基礎,所以村集體有能力負擔村衞生站的開銷,但之後並未延續下來。

距離三華村50公里的清遠市清城區古城社區從1968年開始設置了一個衞生室,由居委會聘請兩名鄉醫坐診,居民看病只需交一元,其餘費用由居委會補貼。這一做法一直延續了下來。

另外,在空間上,花都區也並非唯一推行“一元錢看病”的地區。在花都區開始試點“一元錢看病”的同時,寧夏和山東兩省拿到衞生部“人人享有基本醫療衞生服務”實驗研究的試點資格,開始在本省部分地區試點“一元錢看病”。

寧夏的試點雖然得到不少媒體的表揚,但也露出一些問題。其一,銀川市的一元錢看病因為資金問題,限制了每人一年不超過六次,超過次數需自費。其二,村衞生站收歸後,以往承包的村醫收入降低,引發不少牴觸情緒。其三,寧夏一元錢看病雖將城鎮居民也納入其中,但城鎮居民對社區衞生站信任度不高,就醫積極性低,需求依然投向大醫院。

花都區目前的“一元錢看病”克服了次數限制問題和部分解決了編制內村醫收入問題。但編制外村醫的收入,與編制內村醫存在差距。

徐滿潮從1998年開始就在承包村衞生站,當時,他每月的收入就達到2000多元。2008年村衞生站收回時他也有過短暫的牴觸,之後有了相關的補貼措施,雖然沒有自己承包掙得多,但差距不是特別大。而真正讓他安下心來的,是他有不少非本村的病人,他們來看病不享受“一元錢”政策,按市場價繳費,這塊的收入歸他。

因為這樣的病人不少,徐滿潮自己花錢僱了兩名護理人員。3名醫務人員的配置在花都區所有的村衞生站中算極少數,大部分衞生站都是隻有一人。

但並非每個編制外村醫都像徐滿潮一樣有不錯的口碑和醫術,可以吸引村外病人。所以,如何提高和保障編制外村醫收入,是“一元錢看病”仍需完善之處。同時,村醫醫術的高低也影響着村民就診的選擇。

記者在徐滿潮所在衞生站遇到五公里外五華村的徐女士,她稱自己村裏醫生醫術不佳,而且對村民拿藥限制過於嚴苛,所以她去了一次後再沒去過。

不同於徐女士,來山下村衞生站分站看病的本村村民,向記者表示“一元錢看病”的確帶來不少利好。


慢性病福音

作為一個慢性病患者,山下村老陳比旁人更能體會一元錢看病帶來的利好。高血壓十多年來,老陳沒算過一元錢看病政策幫他省了多少藥費,只是大概記得,在這個政策沒出之前,他每次去藥店買藥,花費在20元左右,一個月買三次。

而現在,買藥支出基本可以忽略不計。

老陳年紀大了算不清楚,徐滿潮替他給記者算了筆賬。他每次來村衞生站,徐滿潮會給他開兩週左右的藥,藥品原價約在50元,一個月開兩次藥,花費就是100元,一年下來在1200元左右。但老陳付的只是每次去村衞生站時的那一塊錢掛號費,一年24塊錢。

徐滿潮坦言,相比於偶發性或其他類型的患者,一元錢看病的福利性對慢性病患者是最顯著的。

在他負責的山下村衞生站分站服務範圍內,有高血壓患者80名,糖尿病患者30名。按照給老陳算的賬來看,80名高血壓患者一年減負共計約9.6萬元。

而根據花都區2018年公佈的數據,截至2018年6月30日,該區納入慢性病管理的高血壓患者有44395人,糖尿病患者有15352人。這其中除去一定比例城市居民慢性病患者後,剩餘的農村居民慢性病患者,在減負金額上也是較為可觀。

另外,村衞生站在做好基本診療服務的同時,還負責本村的公共衞生服務和加入家庭醫生服務團隊。為居民建立健康檔案,並根據複診情況及時更新,同時,對高血壓患者和2型糖尿病患者提供健康管理服務。

這些工作瑣碎且日常,但在“一元錢看病”政策下,村衞生站規範化建設後一個明顯的作用是,對村民的健康風險有一定的“監測”作用。徐滿潮一日在村衞生站坐診時看到村裏一個老人路過,他見老人走路時步履不穩,跟他打招呼後又發現他口齒不是很清。

徐滿潮知道他是高血壓患者,看到這種情況就喊他進去做個基本檢查,發現血壓很高。他知道這是中風的前兆,就趕緊通知老人家人,將其送到醫院治療,避免了一次風險。早前他還給一位心梗的老人做過心肺復甦,為老人贏得了急救時間,挽回一條命。

這都是些頗具戲劇性的場景,更多的時候村醫們的“監測功能”施展在跟村民們的交談、定期的體檢和不定時隨訪中。

“一元錢看病”給基層民眾帶來的利好顯而易見,但這樣一個民生政策的終極價值並非在某個地區做到極致,而在於可以將其大範圍推廣,惠及更多普通百姓。

但現有的實踐可能會讓人覺得,“一元錢看病”只適合在經濟發達地區推行,因為這些地方政府有雄厚的收入對該政策加以保障,而經濟情況一般的地區難以為繼。

但事實或許並非如此。從花都區的實踐來看,當地政府每年在“一元錢看病”項目上投入的資金並沒有我們想象中那麼大,截至2019年,花都區在此項目上共投入1.98億元,年均投入1800萬元,約佔同時期花都區年均一般公共預算收入的0.25%。

當年,神木縣“全民免費醫療”的模式引起熱議的時候,時任縣委書記、“神木模式”的設計者郭寶成曾迴應外界對該模式複製性的質疑時説道,“免費醫療的投入,不過是一個縣少蓋半座樓、少修半條路的事。”這也從側面説明,“一元錢看病”這類模式並非離了經濟發達地區後就無法推行,相比於資金投入,對複製這類政策而言,施政者為民着想的決心可能更為重要。


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